Commander un produit

Coordonnées

Nom *

Prénom *

Adresse *

Téléphone *

Adresse mail *

Produit

Nom du produit *

Marque *

Code

Quantité *

Date et Heure souhaitée
pour récupérer vos médicaments *

Remarques

Vous avez des questions, remarques ou informations complémentaires (laboratoires, contenance…) au sujet de votre commande, merci de nous en faire part ci-dessous.

En utilisant ce formulaire vous autorisez la pharmacie du Val de Joux à utiliser vos informations pour traiter votre commande. Aucune donnée n'est cédée à des tiers.